PM/DMに対するABTの有効性：pilot studyより

Tjärnlund A, et al. "Abatacept in the treatment of adult dermatomyositis and polymyositis: a randomised, phase IIb treatment delayed-start trial"Ann Rheum Dis 2017;0:1–8.  

本文中の図やグラフは元論文より引用しております。

背景

• DMとPMは、筋力低下を生じる慢性の疾患である
• DMでは皮膚、肺、関節、消化管も病変となる
• 治療は高用量ステロイドと免疫抑制剤の併用が使用される
• しかしながら、多くの症例で効果が十分でなく、筋力回復が期待できない
• DM、PM患者の健康関連QOLも一般集団と比較すると低水準である
• 治療に関するRCTも乏しく、新規治療薬が望まれている
• T細胞は、筋生検にて優位に筋肉に浸潤している点からも、DMとPMの病態において重要な役割を果たしていると考えられる
• CD28は、naive T細胞に発現しており、CD80/86に結合する共刺激分子である
• cytotoxic T lymphocyte antigen-4 (CTLA-4)  は、CD80/86に特異的に結合し、CD28によるT細胞共刺激を阻害する
• PM/DM患者において、CTLA-4、CD28、CD86、CD40が、筋組織に浸潤する炎症細胞に発現していることは知られている

（http://medical.radionikkei.jp/suzuken/final/100930html/index2.htmlより引用）

• 他の既報では、PM患者の筋線維に発現しているMHC-class1上に、CTLA-4とCD28に対するcounter-receptorであるBB-1が発現しているという報告もある
• BB-1 positive 筋線維は、浸潤しているCD8陽性T細胞に発現しているCTLA-4とCD28に強力に結合し、筋線維の炎症病態に関与している

共刺激分子とcounter-receptorの図

（The MD Anderson Manual of Medical Oncology, Third Editionより引用）

• アバタセプト（ABT）は、CTLA-4細胞外ドメインとIgG1-Fc領域を有する完全ヒト化蛋白である
• 筋炎におけるABTの有効性を調べたoff-label試験は少ないが有効性が報告されており、RCTは皆無である
• 今回の試験では、既存の治療で治療抵抗性のDM/PMに対して、ABTの有効性と安全性を調べたランダム化比較試験である

方法

• phase2bパイロット試験、ランダム化
• 3つの施設で実施
• Karolinska University Hospital Stockholm, Sweden
• King’s College Hospital NHS, London, UK
• the Institute of Rheumatology Prague, Prague, Czech Republic

• 対象
• 18-80歳
• Bohan and Peter診断基準を満たすDM/PM患者
• 多発性筋炎の場合は、筋炎特異的抗体陽性 or 筋生検にて他の類似疾患除外がされている
• ステロイド（≥0.5 mg/kg/day for ≥1 month、ただしPSL相当30mg以下のみ）＋少なくとも1つ以上の免疫抑制剤併用（MTX≧15mg/week or AZA 100 mg/day for ≧ 3 months）で治療しても、以下の所見あり
• 筋力低下が持続 or 悪化している（両側MMT-8 <150）or 持久力低下（FI-2 < 20%）あり
• 活動性を示唆する所見が以下のうち少なくとも1つ以上ある
• 筋酵素（CK, LD, AST, ALT）正常上限以上
• 1ヶ月以内の筋生検orMRIにて炎症所見あり
• 筋外病変（皮疹、関節炎、CXr or CT or PFTで評価した間質性肺炎）の活動性あり
• 試験期間中もMTX, AZAをそのまま使用可能
• 免疫抑制剤は、試験期間中は試験組み込み前1ヶ月間と同じ量
• 副作用など出現したら中止 or 減量可
• ステロイドは試験組み込み前1ヶ月間で増量なし
• 除外基準
• 薬剤性筋炎、封入体筋炎、悪性腫瘍関連筋炎
• 割付（1:1）
• armA＝week0 からABT投与
• armB＝week12からABT投与
• placebo群なし
• ABTの１回用量
• <60 kg：500 mg
• 60–100 kg：750 mg
• >100 kg：1000mg 
• 評価者はどちらのarmか盲検

weeks 0, 2, 4, 8, 12, 16 and 20 (arm A) 

weeks 12, 14, 16, 20, 24, 28 and 32 (arm B) 

• primary outcome
• 6ヶ月後のIMACS definition of improvement 
• 6個のコアセットにおいて少なくとも3つで ≥20% の改善あり（2つ以上のコアセットで悪化なく、MMT悪化はその時点でアウト）
• ABT治療前と治療後6ヶ月で、筋生検を6人で実施し、以下の項目で免疫染色した

Primary antibody	Marker for	Dilution or concentration	Isotype	Supplier
CD3	T cells	1/640	Mouse IgG1	BD Bioscience, CA
CD4	T cells	1/320	Mouse IgG1	BD Bioscience, CA
CD8	T cells	1/40	Mouse IgG1	BD Bioscience, CA
Anti-Human Foxp3 Purified	Treg cells	3ug/ml	Mouse IgG1	eBioscience, CA
Anti-Human Ki67 Antigen	proliferating cells	1/50	Mouse IgG1	Dako, Denmark
Anti-Human CD68	macrophages	1/9600	Mouse IgG1	DakoCytomation, Denmark
Anti-Human CD163	macrophages	1/200	Mouse IgG1	DakoCytomation, Denmark
Anti-Human CD19	B cells	1/40	Mouse IgG1	DakoCytomation, Denmark
Anti-Human CD20cy	B cells	1/200	Mouse IgG2a	Dako, Denmark
Purified Mouse Anti-Human CD152	CTLA-4 positive cells	1.25ug/ml	Mouse IgG2a	eBioscience, CA
Anti-CD31	endothelial cells	1/200	Mouse IgG1	Monosan, Netherland
DC-LAMP-PE	dendritic cells	1/40	Mouse IgG1	Immunotech, CA
Anti-Human 2B4 (CD244)/SLAMF4 Antibody	NK cells	0.3ug/ml	Goat IgG1	R&D SYSTEMS, US
Anti-Human IL-15 (M111)	IL-15	5ug/ml	Mouse IgG1	Amgen INC, UK
Anti-TNF-α	TNF-α	7.5ug/ml	Mouse IgG1	Biosite, Sweden
HLA-ABC Antigen	MHC class I	1/375	Mouse IgG2a	Dako A/S, Denmark
Secondary antibody			Supplier
Biotinylated horse anti-mouse IgG(H+L)			Vector Laboratories, CA
Anti-Sheep/Goat Immunoglobulins-BIOTIN			The Binding Site, UK
Negative control			Supplier
Negative Control Mouse IgG1			Dako, Denmark
Anti-CD11b antibody (IgG2a) Negative Control Mouse IgG2a			abcam, UK Dako, Denmark
Goat Gamma Globulin			Jackson ImmunoResearch, UK

• ABT治療前と治療後6ヶ月で、以下の自己抗体プロファイルを調べた
• Jo-1, SRP, Mi-2, PM/Scl 70, PM/Scl 75, PM/Scl 100, PL7, PL12, EJ, OJ, NXP2, TIF1-γ, SAE, MDA5, Ku, Ro52 
• 統計について
• 今回の試験は先行研究なので、検出力の計算ができなかった

結果

• 2011年3月〜2013年11月までで患者組み入れ終了
• 23人をスクリーニングし、20人を割付
• armBに割り付けられた患者のうち1人は活動性が高いためarmAに変更した
• armAに割り付けられた患者のうち1人は、初回のABT投与後の時点で活動性がさらに増加していたという理由で患者が同意を取り下げた
• 解析対象：armA : armB = 10 : 9
• armBの9人のうち2人は、有害事象のため４回投与後に同意を取り下げたのと、５回投与後に症状増悪したという理由で同意を取り下げていた。これらは解析に含まれている。
• 合計17人が9ヶ月間の治療を完遂

• baseline characteristics（table1）
• armAで年齢が高い以外は同等
• 3つの施設間の違いもなし
• 半数は筋外病変を有していた
• 間質性肺炎、関節炎、嚥下障害

• 自己抗体プロファイルも同等

Autoantibody positivity*	All (n=20)	Arm A (n=11)	Arm B (n=9)	P value†
Jo-1	7 (35)	4 (36)	3 (33)	1.0000
PL-7	1 (5)	1 (9)	0 (0)	1.0000
PL-12	1 (5)	1 (9)	0 (0)	1.0000
EJ	0 (0)	0 (0)	0 (0)	-
OJ	0 (0)	0 (0)	0 (0)	-
Mi-2a	1 (5)	1 (9)	0 (0)	1.0000
Mi-2b	1 (5)	0 (0)	1 (11)	0.4500
SRP	2 (10)	0 (0)	2 (22)	0.1895
TIF-1g	3 (15)	3 (27)	0 (0)	0.2184
NXP-2	2 (10)	0 (0)	2 (22)	0.1895
MDA5	2 (10)	1 (9)	1 (11)	1.0000
SAE	0 (0)	0 (0)	0 (0)	-
Ro52	8 (40)	5 (45)	3 (33)	0.6699
SSA/Ro60	2 (10)	1 (9)	1 (11)	1.0000
SSB/La	2 (10)	1 (9)	1 (11)	1.0000
PM-Scl	1 (5)	1 (9)	0 (0)	1.0000
PM-Scl 75	0 (0)	0 (0)	0 (0)	-
PM-Scl 100	0 (0)	0 (0)	0 (0)	-
Ku	1 (5)	1 (9)	0 (0)	1.0000

• primary outcome
• ABT6ヶ月間治療のあとに、8/19人（42%）がresponder、11/19人（58％）がnon-responderだった
• responder（8人）
• 型
• DM：2人
• PM：6人
• 性別
• 女性：6人
• 男性：2人
• 上記型・性別について、responderとnon-responder間で有意差なし
• 増悪したのは4人であり、主な増悪因子は筋外病変だった

Patient	Diagnosis	Responder/Non-responder*	Muscle biopsy feature†	Autoantibody positivity†	Extramuscular manifestation
A	PM	Responder	MHC I expression on sarcolemma	NXP2, SSA/Ro60, SSB/La	Arthritis
B	DM	Non-responder	No biopsy performed as presence of classical DM skin rash including Gottron's and heliotrope rash	Ro52, Jo-1, TIF-1g, ENA	Dysphagia
C	DM	Non-responder	Endomysial inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma	-	Arthritis
D	DM	Responder	Perifascicular atrophy, endomysial inflammatory infiltrates, perimysial / perivascular inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma, occasional necrotic fibers	PL-7, Mi-2a	Dysphagia
E	PM	Responder	Endomysial inflammatory infiltrates, perimysial / perivascular inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma, necrotic fibers	Ro52, Jo-1	Arthritis, ILD, dysphagia
F	PM	Responder	Endomysial inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma	Ro52, Jo-1	Arthritis, ILD
G	DM	Non-responder	Endomysial inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma, inflammatory infiltrates surrounding but not invading  non-necrotic fibers	Ro52, Jo-1	Arthritis, ILD
H	PM	Non-responder	Endomysial inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma, inflammatory infiltrates surrounding but not invading  non-necrotic fibers	SRP, Mi-2b	ILD, dysphagia
I	PM	Non-responder	Endomysial inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma, inflammatory infiltrates surrounding but not invading  non-necrotic fibers, rare necrotic fibers	Ro52, SRP	ILD
J	DM	Non-responder	Perifascicular atrophy, MHC I expression on sarcolemma	Ro52, NXP2	Arthritis, ILD, dysphagia
K	PM	Responder	MHC I expression on sarcolemma, occasional necrotic fibers	Ro52, Jo-1, MDA5	Arthritis, ILD
L	PM	Responder	Endomysial inflammatory infiltrates, perimysial / perivascular inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma, inflammatory infiltrates surrounding but not invading  non-necrotic fibers	Ro52	Arthritis
M	DM	Non-responder	Perifascicular atrophy, MHC I expression on sarcolemma	ANA	Dysphagia
N	DM	Non-responder	Perimysial / perivascular inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma	Ro52, TIF-1g	Arthritis, dysphagia
O	DM	Non-responder	MHC I expression on sarcolemma	MDA5	ILD, dysphagia
P	PM	NA; not included in intention-to treat population according to protocol	Endomysial inflammatory infiltrates, perivascular inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma, inflammatory infiltrates invading non-necrotic fibers, necrotic fibers	PM-Scl	ILD, dysphagia
Q	PM	Non-responder	Endomysial inflammatory infiltrates, perimysial / perivascular inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma, inflammatory infiltrates invading non-necrotic fibers, a few necrotic fibers	Ro52, PL-12, Ku, SSA/Ro60, SSB/La	Dysphagia
R	PM	Responder	Endomysial inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma	Jo-1	Arthritis, ILD
S	PM	Non-responder	Perimysial / perivascular inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma	Jo-1	Dysphagia
T	DM	Responder	Perifascicular atrophy, endomysial inflammatory infiltrates, perimysial / perivascular inflammatory infiltrates, MHC I expression on sarcolemma, inflammatory infiltrates invading non-necrotic fibers	Ro52, TIF-1g	Dysphagia

• secondary outcomes
• 割付後3ヶ月（armAではABT治療中、armBではABT開始前）におけるresponderの割合
• armA：50%
• armB：11%
• p=0.1409
• 割付後6ヶ月（armAではABT終了直後、armBではABT開始3ヶ月後）におけるresponderの割合
• armA：60%
• armB：11%
• p=0.0573
• armAとarmBで、それぞれIMACSコアセット項目毎に比較すると、大半の項目でarmAの方が有意に改善 or 改善の傾向を認めた（table2）

• 全体における治療前後の比較で、治療6ヶ月後においてMMT-8、Muscle disease activity（VAS）で有意に 改善した（table3）

• 筋外病変においても、Myositis Intention to Treat Activity Index (MITAX) で比較し、ほぼ大半が改善を認めた

Patient	Diagnosis	Study arm	MITAX*			Worsening†
			Organ system	Start	End	1	2	3
A	PM	B	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B D B E C C C	B D C E B C C	-	-	-
B	DM	A	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	C C C E E E C	D C C E E E C	-	-	-
C	DM	B	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B D B D D E B	B B B D D E B	-	-	-
D	DM	A	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B B E E E E C	B C E E E E C	-	-	-
E	PM	A	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B B B B D C B	D A C D D D C	-	-	-
F	PM	A	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B D D E D D C	B D C E D D C	-	-	-
G	DM	B	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	C B C E C E C	B B D E D E C	-	-	-
H	PM	B	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B C C B B D B	B D C B B D B	-	-	-
I	PM	B	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	D D E E D C C	D D E E D B C	.	X	.
J	DM	B	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B B B B B B B	C D B B B D B	-	-	-
K	PM	B	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B D A D A C B	D D A D D D C	-	-	-
L	PM	A	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B B B E C E B	B C D E B E B	-	-	-
M	DM	B	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	D B E D D D C	D A E D D D C	-	X	X
N	DM	A	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B B C B B D C	B D D B D D C	-	-	-
O	DM	A	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B B D D B E C	B B C D A E D	-	-	-
P	PM	A	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	NA‡	NA‡	-	-	-
Q	PM	A	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B D D A C E B	B A D A C E C	-	-	X
R	PM	A	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B B C B D D C	B D C C D D C	-	-	-
S	PM	B	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	C C D C E E C	B B C B E E C	-	-	X
T	DM	A	Constitutional Cutaneous Skeletal Gastrointestinal Pulmonary Cardiovascular Muscle	B A D B C E C	B B C B B E C	-	-	-

• 治療6ヶ月後のFI-2、健康関連QOL（SF-36）も改善
• ABTによる治療反応性を予測するbaselineの因子は特定できなかった
• 2016 American College of Rheumatology/EuropeanLeague Against Rheumatism criteria forminimal, moderate, and major clinical response inadult dermatomyositis and polymyositis（紫、table3）で治療効果を比較すると、3ヶ月時点では、armAの方が有意に改善していた（figure2）
• (median, IQR) (28.8 (15–37.5) vs 5.0 (0–12.5)
• p=0.03
• improvement scoreの内訳
• minimal improvement（3, 6, 9 months）
• armA：60%, 80%, 90% 
• arm B： 20%, 40%, 40%
• moderate improvement
• armA：40%
• armB：10%
• moderate improvement
• 両群とも達成者なし

• 治療前後で筋生検を施行した6例について
• 治療前後で有意にFoxp3発現が増加（figure3A）
• CD3含め他のマーカー発現量は変化なし（figure3C）
• 6例におけるMMT-8は治療前後で改善していたが有意差なし（figure3D）
• median (IQR) 72.00 (60.25–74.00) vs 73.50 (66.00–78.50)  

• 治療前後における自己抗体価について
• 1例でMDA-5がABTと治療前にわずかに陽性で、治療後に陰性化した
• 他は変化なし
• 自己抗体によるABT治療反応性の違いはなし
• 有害事象
• 計36 events、そのうち8個はABT関連と考えられた
• ABT関連有害事象のうち、半数は軽症、半数は中等症であり、重度有害事象なし
• ABT関連以外の有害事象のうち、17例は軽症、4例は中等症、2例は重症、1例は重症度不明だった
• 内訳
• infections (n=14)
• upper respiratory tract (n=9)
• urinary tract (n=1)
• herpes zoster (n=1）
• left flank pain (n=1) 
• unspecified (n=2). 
• cardiovascular events (n=4)
• tumours (n=3)
• skin manifes-tations (n=3),
• musculoskeletal system effects (n=3),
• gastrointestinal effects/nausea (n=2),
• urinary tract effects (n=1)
• neuropathological effects (n=1) 
• other (n=5) 

まとめ

• 先行研究のため検出力の評価はできないが、既存治療で抵抗性のPM/DM患者に対して、ABTは半数近い割合でprimary endpointを満たした
• MMTなど客観的な指標のみではなく、患者主観的評価である健康関連QOLに対しても有効だった
• RAに対するABT使用では、24週間以上経過してから遅れて有効性が発揮される患者もおり、これはMTX併用と強く関連している
• 今回の研究でもMTXを15mg以上で併用可能としており、responderの75%、non-reposonderの36%でMTX併用していた
• 筋生検の結果から、Foxp3陽性regulatory T細胞（Treg）がABT治療後に増加していることがわかった
• 既報では、ステロイドで治療している筋炎患者における筋組織ではFoxp3陽性細胞が減少していることが示されていた。さらに、再生中の筋組織ではFoxp3陽性細胞が増加することも報告されていた。
• 上記より、ステロイドとABTでは治療ターゲットが異なることがわかる
• Tregに対するABTの作用は不明
• RA患者に対しては、ABTがTregを増加させるのかは結論は出ておらず、これは血液・滑膜組織・筋組織における違いを反映しているのだろう
• 今後、この結果を受けて、RCTが実施されることは期待される
• SRP抗体陽性が２例いたが、免疫介在性壊死性筋症に特徴的な所見を呈した患者は今回の研究に含まれていない