SLEに対するRTX治療：有効性を予測する指標について

Md Yusof MY, et al. Ann Rheum Dis 2017;76:1829–1836. 

本文中の図やグラフは元論文より引用しております。

背景

• RTXは、抗CD20モノクローナルキメラ抗体であり、中等症以上のSLE患者への選択肢の一つである
• 単施設でのopen-label、多施設レジストリー、off-labelのシステマティックレビューでも、SLEの様々な症状に対して高い有効性が報告されている
• フランスのレジストリー
• n=136
• 関節 72%, 皮膚 70%, 腎臓 74%, 血球 88%
• しかしながら、腎病変と腎外病変を含む2つのphaseⅢランダム化プラセボ比較試験では、primary endpointを達成できず失敗に終わった
• EXPLORE
• 中等症以上のSLE BILAGで活動性 A or 2つB
• 52週後のBILAGスコア：有意差なし
• LUNAR
• LN Ⅲ/Ⅳ（on Steroids/MMF）
• 6ヶ月後のrenal response → RTX 57% vs Placebo 46%：有意差なし
• 実臨床とランダム化試験の違いが、適切なendpointの設定や、活動性の指標、inclusion criteriaを難しくしており、低い検出力につながっている
• しかしながら、機序的な面でRTXがSLEに効かない理由もある
• RTXとFcγRIIbの相互作用によってRTXの有効性が落ちることや、SLEにおける病的な自己抗体はlong-lived形質細胞によって産生されるため、RAよりもSLEではB細胞除去の有効性が低い
• 筆者らは、highly sensitive flow cytometry (HSFC) を使用して形質芽細胞を特定する方法を見つけ、これによってどの程度B細胞が除去されたかがRTXのRAとSLEへの治療反応性を予測することを発見した
• B細胞以外の臨床指標が見つかれば、それがB細胞除去とは異なる治療ターゲットになるだろう
• RTXによるB細胞除去効果は一時的であり、当初は治療反応性が良くてもB細胞が再度出現するとSLEが再燃する患者もいる（期間は様々だが）
• 筆者らの先行研究では、再燃は二峰性であった
• 最初のピークでは、RTXでの初回治療より6ヶ月時点で形質芽細胞 >0.0008×109/Lと増加していれば、２回目のRTXで治療する
• 6ヶ月時点で形質芽細胞がそこまで増加していない場合には、RTXの再投与は行わずに済む
• HSFCが再投与のガイドとして有用かどうかは、上記の指標をvalidationしていくことが必要である
• しかしながら、初回はRTXで治療してB細胞も除去され軽快したものの、その後以下のことが起こってくることを度々経験し、2次無効と呼んでいる。これらはRTXの免疫原生が原因と考えられ、ヒト化CD20モノクローナル抗体であれば解決できるだろう
• ２回目の投与時に、投与後24時間以上経過してから重症の投与時反応を起こす患者
• ２回目以降でCD20陽性（naive and memory）B細胞が除去ができなくなる患者
• 繰り返し投与しても治療反応性が不良の患者
• 今回の研究では、SLEに対するRTX治療における初回無効・2次無効の予測因子、B細胞除去治療のvalidation、2次無効が生じた際におこなう抗CD20抗体以外の治療を評価することを目的とした

Nature Reviews Neurology 4, 557-567 (October 2008)より引用

方法

• 前向き観察研究
• 対象
• 中等症以上、16歳以上のSLE患者
• 1997年ACR/EULAR分類基準を満たす
• 2004年1月〜2016年7月にRTXで治療
• RTX投与後、最低6ヶ月間フォローしている
• 治療プロトコール
• 1st cycle：mPSL 100mg＋RTX 1000mg div（day1, day14）
• 再燃したら上記と同じ用量で再投与
• 二次無効の基準を満たしたら、RTX→ヒト化抗CD20モノクローナル抗体（下のうちいずれか）へ変更する
• 2×1000mg ocrelizumab 
• 2×700mg ofatumumab 
• 疾患活動性の評価
• BILAG-2004をbaselineから3ヶ月ごとに評価
• 6ヶ月後の治療反応性の定義
• major clinical response
• A/Bの全ての領域においてC以下へ改善し、6ヶ月間にA/Bの再燃がない
• partial clinical response
• 最大１領域までBが持続的に陽性で、他の領域は全て改善しており、6ヶ月間にA/Bの再燃がない
• non-response
• 上記2つを満たさないもの
• Relapse（再発）
• 6ヶ月時点でmajor clinical response or partial clinical responseであったにも関わらず、その後新規のAもしくは1個以上のB再燃
• Laboratory dataに関して
• 末梢血のB細胞（naive, memoryB細胞、形質芽細胞）をHSFCを使用してbaselineから6ヶ月ごとに測定
• Complete B-cell depletionの定義：< 0.0001×109/L 
• repopulationの定義：≥ 0.0001×109/L. 
• 重症感染症の定義
• 24時間以上の入院を要する or 点滴での抗生剤を要する

結果

• 当施設において125人のRTXで治療されたSLE患者のうち、6ヶ月後までフォロー可能だったのは117人であり、それらを解析した
• baseline characteristics（table1）
• 112人（96人）：治療抵抗性かつ活動性（BILAG ≧1A and/or 2B scores）あり
• 残りの5人は、RTX以外の治療（PSL ≧ 10mg/day）で１領域にBILAG Bを有している
• RTXにて活動性をコントロールできた期間の中央値（IQR）
• cycles 1（C1）：52 (26 - 423)週間
• cycles 2（C2）：52 (26 - 299)週間
• cycles 3（C3）：57 (27 - 184) 週間
• cycles 4（C4）：50 (29 - 173) 週間
• 5例において、致死的病態のためCYCを併用した

• 治療反応性
• C1
• 58人 (50%)：major clinical response
• 38人 (32%)：partial clinical response
• 21人 (18%)：non-responders 
• global BILAG scoresの中央値
• 21 (IQR 14–27) → 8 (IQR 1–10) at 6 months; p<0.001 
• それぞれの領域におけるBILAG反応性（figureA1, TableS1）
• 多くの領域で改善しているが、粘膜皮膚・血液では一定しなかった
• 粘膜皮膚病変に関しては、非特異的な所見や口腔内潰瘍には有効だが、chronic cutaneous lupus erythematosus (CCLE) には有効性低い
• CCLE vs other lupus-specific lesions; p=0.022
• 平均血清抗dsDNA抗体価
• 109 (IQR 16–300) IU/mL → 32 (IQR 7–116) IU/mL at 6 months; p<0.001.
• 補体価
• RTX投与前に低補体血症 (C3 and/or C4)だった46人のうち、投与後6ヶ月後には 25/46人 (54%) で正常化

Table S1: Responses in individual BILAG domains at 26 weeks post-rituximab (cycle 1)

Domains	No cases at baseline (Grade A/B)	MCR	PCR	Severe Persistence (Grade A)	Moderate Persistence (Grade B)	Worsening	New Flare
General	21 (9/12)	19 (90)	0	2 (10)	0	0	0
Mucocutaneous	55 (23/32)	35 (64)	5 (9)	3 (5)	11 (20)	2 (4)*	3 (5)
ACLE/SCLE	34 (10/24)	24 (71)	3 (9)	2 (6)	4 (12)	2 (6)*	1 (3)
CCLE	12 (5/7)	3 (25)	2 (17)	1 (8)	6 (50)	0	2 (17)
LENS	7 (5/2)	7 (100)	0	0	0	0	0
Oral ulcers	12 (2/10)	11 (92)	0	0	1 (8)	0	0
Alopecia	13 (0/13)	9 (69)	0	0	4 (31)	0	0
Neurological	34 (17/17)	22 (65)	7 (21)	0	5 (14)	0	0
Musculoskeletal	54 (30/24)	41 (76)	8 (15)	4 (7)	1 (2)	0	0
Cardiorespiratory	19 (6/13)	17 (89)	0	0	2 (11)	0	0
Gastrointestinal	6 (6/0)	5 (83)	0	0	1 (17)	0	0
Ophthalmic	0	0	0	0	0	0	0
Renal	34 (34/0)	24 (71)	8 (24)	2 (5)	0	0	0
Haematology	23 (11/12)	17 (73)	2  (9)	2 (9)	2 (9)	2 (9)	0

LENS: Lupus erythematosus non-specific lesions, MCR: major clinical response, PCR: Partial clinical response

• 治療反応性の予測因子
• BILAG改善（major or minor）の予測因子（tableS2）
• 投与6週間後のB-cell depletion
• adjusted imputed OR 13.93, 95% CI 3.11 to 62.37; p=0.001 
• major clinical responseに限定した予測因子（table2）
• 若年
• OR 0.97, 95%CI 0.94 to 1.00; p=0.045
• 投与6週間後のB-cell depletion
• OR 3.22, 95%CI 1.24 to 8.33; p=0.016
• Complete B-cell depletionと治療反応性の関係
• 今回、67人においてB細胞のデータを治療前後で比較可能だった
• BILAG-2004反応性
• Complete B-cell depletion群のほうがincomplete depletion群よりも反応性は高かった （figure1B）
• 93% vs 68%; p=0.011
• 抗ds-DNA抗体
• baselineでは同等だったものの、Complete B-cell depletion群のほうが14週、26週時点で有意に低かった
• 補体
• baselineと14週時点では同等だったが、Complete B-cell depletion群のほうが26週時点で有意に高かった
• 抗ENA抗体
• 14週、26週時点で有意差なし

Table S2: Multivariable analysis  for predictors of clinical response (major/partial) to rituximab

	No Response n=21	Major/Partial Clinical Response n=96	Univariable OR (95% CI),P-value (with multiple imputation)	Multivariable OR (95% CI), P-value (with multiple imputation)
Age, mean (SD) years	39 (14)	40 (16)	1.00 (0.97-1.03), p=0.833 per year	0.99 (0.95-1.04), p=0.785
White, N (%)	14 (67)	66 (69)	0.91 (0.33-2.48), p=0.852	0.56 (0.13-2.44), p=0.440
Anti-dsDNA titres, mean (SD) IU/ml	121 (217)	149 (233)	1.00 (0.99-1.00), p=0.464 per unit	1.00 (0.99-1.00), p=0.243
Anti-ENA positivity, N (%)	19 (90)	60 (62)	0.18 (0.04-0.84), p=0.028	0.21 (0.04-1.21), p=0.080
Low C3 and/or C4 titres, N (%)*	8 (38)	42 (44)	1.26 (0.48-3.33), p=0.640	-
ESR, mean (SD) mm/hour	45 (33)	39 (34)	1.00 (0.98-1.01), p=0.618 per unit	0.99 (0.97-1.01), p=0.525
Concomitant IS, N (%)**	14 (67)	62 (65)	0.91 (0.34-2.47), p=0.856	-
Daily Prednisolone dose, mean (SD) mg	16 (13)	14 (13)	0.98 (0.95-1.02), p=0.390 per mg	0.98 (0.93-1.03), p=0.511
Total BILAG score, mean (IQR)	21 (11)	23 (11)	1.02 (0.97-1.07), p=0.486 per point	1.02 (0.96-1.09), p=0.487
Total B-cell counts, mean (IQR)***	132 (103)	116 (128)	1.00 (0.99-1.00), p=0.727 per unit	1.00 (0.99-1.01), p=0.986
B-cell depletion at 6 weeks post-rituximab, N (%)	3 (14)	65 (68)	11.07 (2.97-41.20), p<0.001	13.93 (3.11-62.37), p=0.001

ENA: Extract nuclear antigen, IS: Immunosuppressant

 *   免疫抑制剤併用とB-cell depletion、低補体血症と総B-cell細胞数、免疫抑制剤併用と低補体血症は共線性があったため多変量解析からは除外

* * 免疫抑制剤併用の定義：MTX, AZA, MMF ± 他のDMARD（抗マラリア薬を除く）

***(count x 10⁹ cells/L) for each subset multiply by 1000 prior to analysis

• C1で、RTX投与6週間後にComplete B-cell depletionを達成することの予測因子
• baselineのB細胞サブセットが利用可能な104人の解析（tableS4）
• 補体価が正常
• OR 0.29, 95% CI 0.09 to 0.90; p=0.032
• RTX投与前の形質芽細胞が低値
• OR 0.86, 95%CI 0.78 to 0.96; p=0.007

Table S4: Multivariable analysis for predictors of B-cell depletion at 6 weeks post-rituximab

	Incomplete B-cell Depletion n=44	Complete B-cell Depletion n=60	Univariable OR (95% CI), P-value (with multiple imputation)	Multivariable OR (95% CI), P-value (with multiple imputation)
Anti-dsDNA titres, mean (SD) IU/ml	200 (282)	101 (166)	1.00 (0.99-1.00), p=0.038	1.00 (0.99-1.00), p=0.105
Anti-ENA positivity, N (%)	31 (70)	36 (60)	0.63 (0.27-1.44), p=0.273	0.75 (0.27-2.07), p=0.579
Low C3 and/or C4 titres, N (%)	25 (57)	21 (35)	0.41 (0.18-0.91), p=0.028	0.29 (0.09-0.90), p=0.032
Concomitant IS, N (%)	25 (57)	43 (72)	1.92 (0.85-4.36), p=0.118	2.66 (0.98-7.27), p=0.055
Corticosteroid dose, mean (SD) mg	15 (11)	13 (14)	0.99 (0.96-1.02), p=0.339	1.02 (0.97-1.06), p=0.429
Total BILAG score, mean (IQR)	23 (11)	23 (11)	1.00 (0.97-1.04), p=0.938 per point	1.05 (1.00-1.11), p=0.064
Naïve B-cell counts, mean (SD)*	101 (105)	74 (79)	0.99 (0.99-1.00), p=0.202	0.99 (0.99-1.00), p=0.111
Memory B-cell counts, mean (SD)*	29 (31)	27 (70)	1.00 (0.99-1.01), p=0.889	1.00 (0.99-1.01), p=0.658
Plasmablast counts, mean (SD)*	8 (10)	3 (5)	0.88 (0.80-0.98), p=0.015	0.86 (0.78-0.96), p=0.007

• 重症感染症の多くはC1, C2に発生（計15人、23 events）
• Complete B-cell depletion群とincomplete depletion群で発生率に有意差なし
• 8/98 (8.2%) and 7/73 (9.6%), respectively; p=0.789

• C1においてRTXに反応した症例のうち81%が、6ヶ月時点でB細胞がrepopulationした
• 再発した症例は全て、先行してB細胞がrepopulationした
• B細胞のデータは利用可能な再発した症例（25例）を、早期再発群（初回RTX投与から再発までの期間 ≦ 12ヶ月）、晩期再発群（初回RTX投与から再発までの期間 ＞ 12ヶ月）に分けた
• 12ヶ月で分けたのは、12ヶ月で再発しない症例は6ヶ月間ごとに再投与する必要性がなく臨床的に重要であるため
• ROC曲線（下図）によると、早期再発を予測するための最適カットオフ値
• RTX初回投与6ヶ月後の形質芽細胞の数 > 0.0008×109/L 
• 感度73% (95% CI 45% to 92%) 、特異度90% (95% CI 56% to 99%) 

• 初回投与6ヶ月後の形質芽細胞の数 > 0.0008×109/L の場合、26週時点と52週時点での再発率はそれぞれ90%, 100%（figure2A）
• 初回投与6ヶ月後の形質芽細胞の数 ≦ 0.0008×109/L の場合、26週時点と52週時点での再発率はそれぞれ33%, 73%（figure2A）

• C1 non-responderにおけるRTX再投与について
• RAでは、non-responders におけるincomplete B-cell depletion群にC2に再投与すると治療反応性は良くなる
• 今回は、C1 non-responders の21症例においてRTX再投与した
• C1 non-responders の内訳
• A/B持続していた領域はmucocutaneous (n=4), musculoskeletal (n=3), renal (n=2) , haematology (n=3). 
• 再投与によって、改善した症例なし
• 4例は臨床経過からimmunogenicityが示唆された

• C1 responderである96人のうち、77例で再発してRTX再投与した
• このうち、61/72人（85%）でRTX再投与が有効だった（figure3）
• C1よりもC2のほうがB-cell depletion率が高い傾向だった
• 68% versus 58%, respectively; p=0.206
• C3でも、C1よりB-cell depletion率が高かった（figure1C）
• 79% vs 58% respectively; p=0.022
• C1においてpartial respondersだった38人のうち、12人でC2にRTX再投与したところ、major clinical response達成率は10/12 (83%) だった
• C2 non-responderだった11人おぬち、9人は二次無効の定義を満たした
• 今回のコホートにおける二次無効の頻度：9/77人（12%）
• C3で、さらに2人、二次無効の定義を満たした
• 二次無効となった9人のうち、5人でRTX投与の血清を調べたところ、全例において抗RTX抗体陽性だった
• C2 responderでも、9/16人 (56%) で抗RTX抗体陽性だった
• しかしながら、non-responder群のほうが有意に抗体価が高かった
• 562 (IQR 394–9670) AU/mL vs. 217 (IQR 0–409) AU/mL; p=0.024 

• 二次無効となる有意なリスク因子（table3）
• 免疫抑制剤の併用なし
• p=0.023  
• RTX投与前の形質芽細胞が高い
• p<0.001
• 以下は有意でなかった
• PSL用量
• C1における治療反応維持期間
• C1において治療反応を認めたカテゴリーの種類
• RTX投与前のglobal BILAG score
• RTX投与前のnaive, memory B細胞

• 二次無効だった場合に、他の抗CD20抗体へスイッチすることの有用性
• 二次無効だった症例のうち、5例においてスイッチした
• 3=ocrelizumab 
• 2=ofatumumab
• 4/5人（80%）において、complete depletion of CD20+ cellsを達成し、global BILAG scores中央値も有意に低下した（24 (IQR 18–45) → 1 (IQR 0–8)）（figure2C）（tableS5）

Table S5: Efficacy of alternative humanised anti-CD20 agents in patients with 2NDNR

Patient ID	Biologics	Pre-Treatment BILAG Activity	Pre-Treatment Global BILAG score	Post-Treatment BILAG Activity	Post-Treatment Global BILAG score	Pre-Treatment CD20+ B-cells x 10 9/L	Post-Treatment CD20+ B-cells x 10 9/L
01	OCR	B – General A –Mucocutaneous B – Musculoskeletal A – renal	40	D – General C – Mucocutaneous D – Musculoskeletal D - Renal	1	0.0032	0
02	OCR	B – General A – Renal	20	D – General D - Renal	0	0.1481	0
03	OCR	B – Neurological B – Musculoskeletal	16	D – Neurological C - Musculoskeletal	1	0.0724	0.0016
04	OFA	A – Renal A – Haematology	24	B – Renal C - Haematology	13	0.0369	0
05	OFA	B – General A – Mucocutaneous B – Neurological B – Musculoskeletal A – Renal C – Haematology	49	D – General C – Mucocutaneous D – Neurological D – Musculoskeletal C – Renal C - Haematology	3	0.0286	0

BILAG: British Isles Lupus Assessment Group, OCR: Ocrelizumab, Ofa: Ofatumumab

* C1にてRTXでdepletionできずnon-responderだった1症例は重症SLEであり、ocrelizumabで治療され、depletionを達成し, 血清学的にも反応性良好で（ds-DNA抗体正常化、補体正常化）、退院可能となった。しかしながら、彼女は5ヶ月後に多臓器不全で死亡した。彼女は二次無効の定義を満たしていないので上記に含まれていない。 

まとめ

• 今回の研究では、SLEに対するRTXの使用方法について、初回投与・２回目以降の投与に反応性良好なサブグループなどの解析を中心に明らかにした
• RTXによる治療反応性が良好であることを予測する因子は、RTX投与後6週間のB-cell depletionのみだった
• この結果より、B細胞をモニタリングしていくことの有用性が示された
• incomplete depletion の場合は、注意深くモニターする必要があるだろう
• RTX投与前に補体が低い場合、形質芽細胞が多い場合には、治療反応性が不良となる可能性があるので、RAのように、RTX投与量・投与回数を増やすなどしたほうが良いかもしれない
• RTX投与6ヶ月後に形質芽細胞が0.0008×109/L以上にrepopulation した場合、その後の6ヶ月間以内で再発するリスクがあるため、早期のRTX再投与によってB細胞を減らしたほうがいいかもしれない
• 逆にRTX投与6ヶ月後に形質芽細胞が0.0008×109/L以下ならば、慎重に経過観察するのみでいいかもしれない
• 12％はC2において二次無効となってしまった
• これには、抗RTX抗体が関与していると思われる
• しかしながら、responderでも半数が抗体陽性となるため、重症投与時反応・臨床指標がnon-response・B細胞 depletionが不十分などのほうが二次無効の判定には有用かもしれない
• 免疫抑制剤併用なし、RTX投与前の形質前細胞が多いことが二次無効を予測する
• 免疫抑制剤はおそらくRTXの免疫原生を低下させるのだろう
• 形質芽細胞に関して
• RTXによる初回depletionの後に、BAFFが増加して形質芽細胞への分化を促す
• さらに形質芽細胞がTfhへの分化を促進し、自己抗体産生と炎症が持続するpositive feedbackのループができるのが、SLE患者におけるRTX治療抵抗性の原因なのかもしれない
• RTX二次無効の場合に、他の抗CD20抗体製剤に変更することは有効だった
• limitation
• SLE病変が多彩であるため、コホート集団が多様であり、これによってBILAG評価者間のバイアスがあるかも
• B細胞のデータに関しては欠損値が多い
• 免疫抑制剤が60％以上で使用されており、RTX以外のそういった薬剤の有効性も影響しているかもしれない
• コントロール群を設定していない